צלקות של ניצחון: מסע הריפוי דרך קשיים וכשלונות
זהו סיפור על בן אדם חמוד בן 49, אב לשני ילדים קטנים, אשר הופיע למרפאה עם זיהום חמור בבוהן הגדולה שלו. הוא היה עם סכרת לא מאוזנת.
הרבה פעמים יוצא לי לעבוד עם סטודנטים. בדרך כלל, השאלה הראשונה שלהם כשהם רואים בוהן כזאת היא: ״זה לא כואב לו?״
כדי לענות על השאלה צריך לדבר על נוירופטיה
מה גורם לנוירופתיה היקפית (Peripheral Neuropathy) בסוכרת?כשיש סוכרת לא מאוזנת לאורך זמן, רמות הסוכר הגבוהות בדם מתחילות לפגוע בעצבים ההיקפיים — אלה שאחראים על תחושה ותנועה בכפות הרגליים והידיים.
🔹 איך זה קורה בפועל?
- עודף סוכר בדם נכנס לתאי העצב ולכלי הדם הקטנים שמזינים אותם.
- הסוכר עובר תהליך שנקרא glycation – הוא “נדבק” לחלבונים ולשומנים בגוף וגורם להם להינזק.
- התוצאה היא נזק לדפנות כלי הדם ולתאי העצב עצמם. הם מקבלים פחות חמצן, פחות אנרגיה, ומתחילים להתפרק.
🔹 מה הקשר ל־A1C?
בדיקת ה־A1C מודדת כמה מהמוגלובין (בכדוריות הדם האדומות) “מצופה” בסוכר – בעצם כמה glycation כבר התרחש.
ערך A1C גבוה = רמות סוכר גבוהות לאורך זמן = סיכון גבוה יותר לנוירופתיה.
🔹 מה מרגישים?
- נימול, שריפה, דקירות בכפות הרגליים.
- ירידה בתחושת חום/כאב.
- חוסר שיווי משקל ולעיתים חולשת שרירים.
אז התשובה לשאלה הנ״ל היא: ״לא, הוא לא מרגיש כאב.״
״אז אם לא כואב לו, למה צריך לכרות?״ מטופלים עם סכרת , בעיקר אלה עם סוכר גבוהה, ניצבים בפני שני בעיות עיקריות כשיש להם פצע מזוהם:
1) יש להם מערכת חיסון מוחלשת - לכן הם לא ירגישו חום, צמרמורות או כאב. הזיהום יכול להתפשט במעלה הרגל לשאר הגוף ללא התנגדות ממשית של מערכת החיסון. מצב זה עלול לגרום לספסיס, כריתה של כל הרגל ואף מוות.
2) היכולת שלהם לרפא פצעים מוחלשת - ריפוי של פצע של חולה סכרת עלול לקחת משמעותית יותר זמן ממטופל ללא סכרת. ככל שהפצע פתוח לאורך יותר זמן, הסיכוי לזיהום וסיבוכים נוספים גם כן גדל משמעותית. יש מספר סיבות אשר תורמים לריפוי איטי של פצע כגון זרימת דם מופחתת, נוירופתיה ועוד שאולי נרחיב עליהם בפוסטים עתידים.
הדבר הראשון שעושים כשנתקלים בזיהום הוא שליטה בזיהום: infection source control. במילים פשוטות: מורידים את כל מה שמזוהם ולא בריא. האסטרטגיה שלי במקרה הזה היתה תכנון של 2 ניתוחים: הראשון, כריתה של כל מה שמזוהם. אחרי זה לעקוב אחר הפצע במשך כמה ימים עד שבוע ולתת לו להמשיך ״להפריש״ את שאריות הזיהום החוצה. בשלב השני נכנסים לניתוח שני על מנת לסגור את הפצע.
למטה ניתן לראות את הפצע לאחר הניתוח הראשון. מסביב העור עדיין במצב טוב ויש רקמה אדומה בשולי הפצע, מה שמעיד על רקמה בריאה. במרכז ניתן לראות את ראש עצם המסרק חשופה. היא שחורה ואפורה ויהיה צורך לחתוך חלק מהעצם בניתוח השני על מנת לסגור את הפצע וגם להגיע לרקמת עצם יותר בריאה.
לאחר מספר ימים הפצע היה ללא הפרשה מוגלתית, נראה יותר חיוני ומדדי דלקת היו בשיפור. הוחלט לקחת אותו לניתוח שני לסגירה של הפצע.
בסגירות של פצעים כאלו אני אוהב להשתמש בנקז משני סיבות:
1) למנוע היווצרות של המטומה (הצטברות של דם בחלל הפצע מתחת לתפרים). זה עלול לגרום ללחץ פנימי מתחת לתפרים ולהתפערות פצע.
2) הנקז מחובר למיכל פלסטיק שמושך את הדם החוצה. זה גורם ללחץ שלילי בתור הפצע ובעצם ״מקרב״ את החלקים הפנימיים של הפצע ועוזר בהחלמה.
בתמונה למטה ניתן לראות את התפרים ואת הנקז יוצא מהחלק התחתון של הכף רגל. הנקז בדרך כלל נמצא רק כ 2-3 ימים עד אשר יש דימום מינימלי וזה בטוח להוציא אותו.
דוגמא למיכל פלסטיק שמחובר לנקז.
לצערנו, לאחר כמה ימים הפצע הפריש הפרשה עכורה ולא היה במצב טוב. נאלצנו לקחת אותו לחדר ניתוח בפעם השלישית בשבועיים ולנקז את שארית הזיהום.
התמונה למטה היא כבר כמה שבועות לאחר הניתוח האחרון. ניתן לראות שנעשו 2 חתכים: אחד היכן שהיו התפרים והשני היכן שהיה הנקז. לאחר מכן הפצע נשאר פעור והוחלט לתת לו להחלים החלמה משנית, כלומר, לתת לפצע להתמלא לבד. במקרה שלו השתמשנו בVAC, שעוזר למלא פצעים עמוקים.
לאחר כ-3 חודשים הפצע החלים:
סבתא שלי הייתה אומרת ביידיש: ״אַ מענטש טראַכט און גאָט לאַכט״ או: האדם מתכנן ואלוהים צוחק. במקרה שלנו המשפט הזה תיאר את המצב, מכיוון שלמרות שהייתה תכנית מסודרת היו סיבוכים שנאלצנו להתמודד איתם. זהו מצב די שכיח עם פצעים של כף רגל סוכרתית. החכמה היא לדעת להתמודד עם קשיים אלה, לא לוותר ולמצוא דרך אחרת לפתור את הבעיה.