כף רגל סוכרתית - הבת שלא ויתרה
הבהרה: האנשים בתמונה הם דמויות בדיוניות. התמונה שלהם נלקחה מתוך מאגר תמונות. התמונות של הכף רגל של אבא שלה והסיפור שלהם הם אמיתיים. בואו נתחיל!
באחד מימי המרפאה שלי, הגיע מטופל עם הבת שלו. שניהם היו אנשים מאוד נחמדים ומכבדים, אך אפשר היה לראות במבט שלהם שהם אבודים ומחפשים איזשהו שביב של תקווה. אבא שלה היה בן 70 עם רקע של סכרת לא מאוזנת ומחלת כלי דם. כמה שבועות לפני התפתח זיהום חמור בבוהן הקטנה שלו והוא התאשפז ועבר ניתוח שהסתיים בכריתה של בוהן 5 וחלק גדול מהעצם שמאחורי האצבע (עצם המסרק). הוא שוחרר הביתה עם אנטיביוטיקה והוראה לחבוש את הפצע עם פולידין. הבהירו להם בשחרור שהסיכוי לרפא את הפצע הוא נמוך. הפצע בתמונה שלמטה הייתה הפעם הראשונה שראיתי את המטופל.
כשמטפלים בפצע כזה יש 2 שלבים עיקרים: שלב הזיהום ושלב ההחלמה. בבדיקה לא היו סימני זיהום. לכן יכולנו להתקדם ולהתמקד בשלב ההחלמה. בשלב ההחלמה (בהנחה שהזיהום הוא תחת שליטה) אני מתמקד ב-4 גורמים אשר משפיעים על החלמה של פצע: רמת סוכר, זרימת דם, תזונה ותמיכה משפחתית.
- רמת סוכר: ה- A1C (ממוצע של רמת הסוכר בדם על גבי 3 חודשים) שלו היה 8.8%. רמת סוכר גבוהה משפיעה על החלמה של פצע בשני מישורים: ראשית, זה מחליש את מערכת החיסון ועל כן הסיכון לזיהום חוזר הוא גבוה. שנית, היכולת של הגוף לרפא את הפצע נחלשת. כאשר פצע לא מחלים הוא פתוח לאורך יותר זמן, מה שמגביר את הסיכון לזיהום חוזר. הפניתי אותו לאנדוקרינולוג על מנת שיאזן את רמת הסוכר שלו
- זרימת דם: מחלת כלי יכולה להשפיע על העורקים והורידים. העורקים מובילים דם עשיר בחמצן מהלב לרקמות והורידים מובילים את הדם בחזרה ללב. במקרה שלו, היתה זרימת דם פחותה בעורקים. ההשפעה של זה היא רמת חמצן יותר נמוכה ברקמות וכמות כמות נמוכה יותר של חלבונים וחומרים מזינים אשר מתקשים להגיע לרקמות ולרפא את הפצע.
- תזונה: יש נתון בבדיקת דם אשר נקרא אלבומין. זהו חלבון אשר מיוצר בכבד. הוא נותן אינדיקציה לרמת החלבון הכללית בגוף. החלבון הוא חיוני לריפוי פצעים. הפניתי אותו לתזונאית אשר תעבוד איתו על דיאטה עשירה בחלבון אך נמוכה בפחמימות ריקות.
- תמיכה משפחתית: זהו מבחינתי המרכיב הסודי בריפוי של פצע. כל מטופל עם פצע סוכרתי הגיע למצב הזה בגלל הזנחה כלשהי. אם זה קשור לשמירה על רמות סוכר, עישון או תזונה. לכל אחד ישנם הרגלים אשר פיתח במשך שנים ומאוד קשה לשנות אותם. על מנת להתמודד עם זה, המטופל זקוק למישהו אשר ידאג לו, ידחוף אותו ויטפל בכל מה שמסביב. כפי שכבר שמתם לב, טיפול בפצע אינו מצריך רק ללכת למישהו אחד שיטפל בפצע. מדובר פה על פגישות עם מספר רופאים, בדיקות דם תקופתיות, החלפת תחבושות ועוד. זה כמו רכז בכדורסל או קשר בכדורגל אשר צריך להסתכל על התמונה הגדולה ולתאם בין הגורמים על מנת להגיע לתוצאה טובה. מהניסיון שלי, מטופל עם בן משפחה אשר דואג ומטפל בכל הלוגיסטיקה, זהו המטופל עם סיכויי ההחלמה הגבוהים ביותר.
לאחר שדיברתי עם החולה והבת שלו והחלטנו על תכנית פעולה, ביצעתי הטרייה של הפצע (חיתוך של הרקמה הנמקית ולא בריאה) במרפאה. המלצתי להתחיל טיפול עם VAC (vacuum assisted closure) . זה מכשיר אשר מחובר עם ספוג שחור על הפצע. הספוג מחובר לצינורית אשר מתחברת למכשיר ש״שואב״ את הדם החוצה. פעולת השאיבה עוזרת להגביר את רמת החומרים המזינים בפצע ולמלא פצעים עמוקים. למטה יש דוגמא על איך זה נראה על הכף רגל. (זה לא החולה שלי, אלא תמונה מחיפוש בגוגל). המכשיר עצמו בערך בגודל של תיק יד ואפשר להתנייד איתו. קבענו להיפגש פעם בחודש לביקורת.
לאחר חודש ראיתי את המטופל והבת שלו. הם כבר הצליחו לקבוע פגישות ולראות את הייעוצים האחרים שהמלצתי (הרבה בזכות העקשנות של הבת שלו). הכף רגל שלו נראתה ככה:
הפצע כבר נראה יותר טוב. כשמעריכים פצע, צבע אדום בוהק זהו הסימן הכי טוב לפצע בריא עם פוטנציאל להחלמה (סליחה על ההקבלה, אבל זה אותו דבר כשהולכים לקצביה ובוחרים נתח טוב). הסיבה לשיפור הוא ממספר סיבות:
- אנדוקרינולוג: שינה את המינון של האינסולין והרמה היומית של הסוכר בדם ירדה.
- כלי דם: הוא עבר צינתור מוצלח והיה לו עכשיו זרימת דם יותר טובה.
- תזונאית: הוא למד לאכול אוכל יותר טרי, לא מעובד, לא שומני.
- תמיכה משפחתית: הבת שלו קבעה את כל התורים, הלכה איתו לפגישות, לימדה את אמא שלה איזה אוכל לקנות על פי המלצת התזונאית על מנת שתבשל לבעלה.
היה רק איזור אחד בפצע שלא הייתי שקט לגביו. בחלק העליון היה איזור צהוב. זהו איזור הקופסית. זוהי רקמה שמכסה את המפרק. המפרק מורכב משני עצמות אשר זזות בצורה יחסית לשנייה. כדי שהם יזוזו יש להם סחוס בקצה ונוזל אשר משאיר את כל האיזור רטוב כדי למנוע חריקות (כמו שמן במנוע). על מנת לשמור על כל המערכת הזאת מתפקדת ובריאה, יש שק שמקיף את כל המפרק ושומר על סביבה סטרילית. השק הזה הוא הקופסית. הבעיה עם קופסית היא כשהיא חשופה לאויר היא יכולה לפתח נמק והסיכון לזיהום הוא גבוה. בקופסית עצמה אין כלי דם, אז היא לא יכולה לפתח את הרקמה האדומה (נקראית: רקמה גרנולרית) בעצמה. זה צריך לבוא מהרקמות שמסביב בתקווה שהם יבנו ולבסוף יקיפו אותה. זהו בעצם מירוץ לבין הרקמה מסביב ולבין הסיכוי לפתח נמק בקופסית
המשמעות של נמק בקופסית היא שזה מצריך הטרייה. פעולה כזאת תסתיים בחשיפה של המפרק והעצמות שמשמעותה היא קטיעה נוספת של אצבעות. מבחינתי, כל עוד הרקמה היא על גוון הלבן-צהוב, אני אנסה לדחות את ההטרייה על מנת לתת לגוף הזדמנות לפתח רקמה גרנולרית ולרפא את הפצע.
היינו במצב טוב יחסית. היתה תכנית פעולה והיינו במרוץ של ריפוי בפצע לעומת זיהום חוזר. הסברתי לבת שהסיכוי לזיהום חוזר עדיין היה גבוה ושצריך להשגיח מקרוב וכל יום לבדוק את הפצע. עם פצעים כאלו, זה עניין של יום-יומיים שמצב יכול להתדרדר ויכול להסתיים בכריתה של כל הרגל. החלטנו להמשיך עם ה VAC ולהיפגש פעם בחודש.
חודש 2: הפצע בחלק התחתון נעשה צר יותר, אך האיזור של הקופסית לא הראה שיפור ממשי ואף הרגיש טיפה יותר עמוק. עדיין לא ראיתי סיבה להתרות את הפצע. לא היה סימני זיהום. זה הרגיש על הקשקש, אבל עדיין היה סיכוי. הכנתי את הבת והמטופל נפשית שיש סיכוי לא מבוטל שהעסק עלול להיגמר בקטיעה, אבל כל עוד יש סיכוי, נמשיך להילחם.
חודש 4: זו היתה תקופת חגים והביקור בחודש 3 התפספס. אבל המטופל והבת המשיכו עם אותה תכנית וסוף סוף ראו שיפור! הרקמת גרנולציה הצליחה לעטוף את הקופסית. הפצע היה בריא, כבר החלים ברובו, ומפה זה היה עניין של זמן עד שנגיע להחלמה מלאה.
חודש 6: לאחר כחצי שנה הפצע החלים.
סיכום:
הסיכוי לתמותה בתוך 5 שנים לאחר כריתה הוא בסביבות 50% (יש מחקרים חדשים שאפילו מצביעים על 70-80%). ככל שהכריתה יותר גדולה, הסיכוי למוות הוא יותר גדול. לכן, כשאני מנסה לרפא פצע ולהציל כל אצבע, אני יודע שמדובר פה על הארכת חיים. הרבה מטופלים שואלים אותי איך בוהן אחת יכולה להוביל למוות. התשובה היא שהבוהן או הפצע היא רק חלון שמספר לנו סיפור יותר עמוק על המצב הבריאותי האמיתי של המטופל. לפעמים אנחנו תופסים את זה בזמן, מרפאים את הפצע ומתייחסים לכל הגורמים האחרים שגרמו לפצע.
למטה יש דיאגרמה שאני מאוד אוהב ומתארת את הסיכוי לתמותה תוך 5 שנים. כריתה של אצבע או כל הרגל היא עם סיכויי תמותה יותר גדולים מרוב סוגי הסרטן. לכן אני אמור למטופלים שלי שכף רגל סוכרתית זו מחלה לכל החיים. אפילו אם ריפאנו את הפצע, הסיכוי לחזרה וכריתה נוספת בעתיד עדיין קיים, בדיוק כמו שסרטן יכול לחזור.
