שיטת הסלמי

״אתם עושים לו את שיטת הסלמי.״

אני שומע את המשפט הזה לא מעט.

אצבע אחת.
אחרי שבוע עוד אצבע.
אחר כך חצי כף רגל.
ובסוף — קטיעה מתחת לברך.

אז למה?

למה להעביר בן אדם שלושה ניתוחים?

 למה לתת לו תקווה בכל פעם מחדש?

 למה לא להסתכל למציאות בעיניים, להוריד את הרגל כבר בניתוח הראשון ולגמור עם זה?

והתשובה קצת מעצבנת:כי לפעמים הסלמי עובד.

יש אצלנו ביטוי שרץ בין המתמחים: ״הכנה ל-BKA״.

BKA = Below Knee Amputation — קטיעה מתחת לברך.

זה נאמר בדרך כלל בחצי צחוק, חצי ייאוש.

גם בחדר ניתוח אני שומע לפעמים: ״נו, יותר אצבע, פחות אצבע. בסוף גם ככה תורידו לו את הרגל.״

ואני מבין אותם.

באמת.

גם אני מכיר את הסרט הזה. ראיתי אותו מספיק פעמים כדי לדעת איך הוא עלול להיגמר.

אבל אני גם יודע מה המשמעות של קטיעה גדולה אצל מטופל סוכרתי. הפרוגנוזה אחרי קטיעה משמעותית היא קשה. שיעורי התמותה בחמש השנים שלאחריה גבוהים מאוד.

ולכן מבחינתי, כל סנטימטר שאני מצליח להשאיר שווה משהו.

עוד חודש.

עוד שנה.

עוד תקופה שבה המטופל מסוגל לקום מהמיטה וללכת לשירותים בלי פרוטזה.

לעמוד במקלחת.

ללכת למטבח.

ללוות את הבת שלו לחופה.

או פשוט לקום מהספה ולקחת חתיכת עוגה מהמקרר.כן, אני מודע לאירוניה.

הכול מתחיל לפעמים מאצבע קטנה ושחורה.

מטופל מגיע עם נמק בבוהן החמישית.

על הנייר זה אחד המקרים הקלים.

הבוהן מתה.
מורידים אותה.
מנקים את הזיהום.
משאירים רקמה בריאה ומדממת.

נגמר.

או לפחות כך אנחנו מקווים.

ביום הראשון הפצע נראה טוב.

ביום השני גם.

ביום השלישי אתה נכנס לחדר, מוריד את החבישה ורואה בקצה הפצע אזור קטן וכהה.

לא משהו דרמטי.

אבל אתה מכיר אותו.

למחרת הוא קצת יותר גדול.

אחר כך מופיעה הפרשה.

מדדי הדלקת מתחילים לטפס.

ופתאום אתה מבין שהניתוח הראשון לא הספיק.

וכאן מתחילה הדילמה האמיתית.

כמה לחתוך?

זו אולי השאלה הכי קשה בטיפול הכירורגי בכף רגל סוכרתית.

חתכת מעט מדי?

השארת רקמה שלא מסוגלת לשרוד. אולי אפילו השארת זיהום. בעוד כמה ימים תחזור לחדר ניתוח.

חתכת יותר מדי?

לקחת מהמטופל חלק מהגוף שלא היה צריך לקחת.

והבעיה היא שאין קו אדום שמצויר על הרגל ואומר: תחתוך כאן.

אז אתה מקבל החלטה.

וחוזרים לחדר ניתוח.

הפעם מורידים גם חלק מעצם המסרק החמישית.

 אולי גם את הרביעית.

מנקים.

שוטפים.

מסתכלים על הרקמות. יש דימום יפה. השוליים נראים חיים. כולם מרוצים.

אתה כבר מתחיל לחשוב איזו חבישה תשים, מתי תשחרר אותו ומתי תראה אותו במרפאה.

אולי הפעם ניצחנו.

ואז מגיע היום השלישי.

עוד פעם נקודה שחורה.

עוד פעם נמק.

בביקור הרופאים כבר לא צריך להגיד הרבה. מסתכלים אחד על השני. כולם יודעים.

״הכנה ל-BKA.״

ואז מתחילים המשפטים: ״כמה פעמים עוד ננתח אותו?״

״אי אפשר כל יומיים לחזור לחדר ניתוח.״

״בסוף גם ככה הוא יאבד את הרגל.״

״תורידו וזהו.״

ואני לא יכול להגיד שהם טועים.

צריך מיטות. צריך חדרי ניתוח. צריך צוות. והמטופל עצמו כבר מותש.

אבל יש בעיה אחת.

אולי הם טועים.

אולי עוד ניתוח אחד יספיק.

אז מזמינים שוב את כלי הדם.

אולי יש חסימה. אולי אפשר לפתוח משהו. אולי צנתור. אולי מעקף. משהו שייתן לכף הרגל עוד קצת דם ועוד סיכוי להחלים.

ואז מגיע הייעוץ: ״ציר עורקי פתוח. אין צורך בהתערבות וסקולרית.״

מצוין.

רק שהרגל לא קראה את הייעוץ.

העור ממשיך להשחיר. כי עורק פתוח עד הקרסול לא תמיד אומר שהרקמות בקצה כף הרגל מקבלות את מה שהן צריכות.

כלי הדם שם קטנים. המחלה מורכבת. ולפעמים, למרות כל הבדיקות וכל המספרים, הפצע פשוט אומר לך את האמת:

אין לי מספיק דם כדי להחלים.

עוברים עוד כמה ימים.

עכשיו צריך לקבל החלטה גדולה יותר.

להוריד את שאר הבהונות וחלק מכף הרגל. TMA — TransMetatarsal Amputation.

למטופל שהגיע לפני שבוע עם אצבע שחורה זה כבר נשמע אחרת לגמרי.

הוא הגיע כדי להוריד אצבע.

עכשיו אנחנו מסבירים לו שאנחנו רוצים להוריד את החלק הקדמי של כף הרגל.

והוא שואל את השאלה המתבקשת: ״ואם גם זה לא יעבוד?״

יש רגעים שבהם כרופא אתה יכול לעטוף תשובה במילים. ויש רגעים שבהם לא צריך.

אם גם זה לא יעבוד, יכול להיות שנצטרך לקטוע מתחת לברך.

פתאום החדר נהיה שקט. עכשיו הוא מבין. זה כבר לא סיפור על אצבע. הוא נלחם על הרגל שלו.

ראיתי מטופלים שאמרו: ״לא, אני לא מוכן שתחתכו יותר.״

אני מכבד את זה. הגוף שלהם. הרגל שלהם. ההחלטה שלהם.

חלק מהם חזרו אחרי כמה שבועות במצב הרבה יותר קשה.

וראיתי גם אחרים שסירבו — והחלימו.

כן. גם זה קורה.

ברפואה יש רגעים שבהם אתה בטוח שאתה יודע מה הולך לקרות, ואז הגוף מזכיר לך שאתה לא מנהל אותו.

וזה בדיוק מה שהופך את ההחלטות האלה לכל כך קשות.כי אם הייתי יודע בוודאות מי יחלים ומי לא — החיים שלי היו הרבה יותר פשוטים.

נניח שהמטופל הסכים. עשינו TMA. עכשיו שוב מתחיל הטקס.

פותחים חבישה. מסתכלים. מחפשים צבע. מחפשים דימום. מחפשים הפרשה. מחפשים את הנקודה השחורה הקטנה שאנחנו מקווים שלא תופיע.

יום ראשון — נראה טוב.

יום שני — נראה טוב.

יום שלישי…נראה טוב.

יום רביעי. עדיין טוב.

ואז אתה מתחיל להרשות לעצמך לחשוב: אולי הצלחנו.

משחררים אותו הביתה. הוא הולך למרפאה. הפצע מתקדם. נסגר. וזה אחד הרגעים הכי מספקים בעבודה שלי.

כי אתה יודע מה כמעט קרה.

אבל לפעמים הנקודה השחורה חוזרת. ואז כבר אין הרבה קלפים ביד.

הפצע נשאר פתוח.

הזיהום חוזר.

הנמק מתקדם.

ובשלב מסוים השאלה משתנה.

בהתחלה שאלנו: כמה מכף הרגל אפשר להציל?

עכשיו אנחנו שואלים: כמה מהר צריך לקטוע כדי להציל את החיים?

זה מעבר חד.

כי כשהזיהום מתחיל להתפשט והמטופל נכנס לספסיס (זיהום בדם), כבר לא מעניין אותי אם הוא יוכל ללכת עם כף הרגל שלו. מעניין אותי שהוא יהיה בחיים.

ואם נחכה יותר מדי, גם קטיעה מתחת לברך עלולה לא להספיק. הזיהום יכול לעלות.

ואז לפעמים צריך לקטוע מעל הברך.

ושם המחיר התפקודי כבר הרבה יותר כבד.

אני אעצור כאן.

ראיתי את הסיפור הזה ממשיך גם מעבר לזה. לקטיעה מעל הברך. ולפעמים למוות.

כי בסופו של דבר, אותה בוהן שחורה שהתחילה את כל הסיפור לא הייתה המחלה.

היא הייתה רק המקום שבו המחלה יצאה החוצה.

מתחתיה יש לפעמים שנים של סוכרת. מחלת כלי דם. לב שלא עובד כמו פעם. כליות עייפות. מערכת חיסון שלא מגיבה כמו פעם. ולפעמים גם סיגריה שהמטופל עדיין מחזיק ביד למרות שכבר הורדנו לו כמה אצבעות.

 יש רגעים שבהם אני מרגיש שאני רוצה להציל את הרגל שלו יותר ממנו.

אבל גם זה חלק מהעבודה.

אז כן.

שיטת הסלמי קיימת.

אצבע.

עוד אצבע.

חלק מכף הרגל.

ולפעמים בסוף גם הרגל.

מהצד זה יכול להיראות אבסורדי. למה לא הורדתם הכול מההתחלה?

כי קטיעה היא החלטה שאי אפשר להתחרט עליה.

אני יכול לחזור בעוד שלושה ימים ולהוריד עוד סנטימטר. אני לא יכול לחזור בעוד שלושה ימים ולהחזיר אותו.

וזו כל התורה מבחינתי.

אני לא מנסה לראות כמה פעמים אפשר להכניס מטופל לחדר ניתוח.

אני מנסה לראות כמה ממנו אפשר להשאיר מחוץ לחדר הניתוח.

אז כל עוד יש סיכוי סביר להציל עוד חלק מהגפה, אני מעדיף לתת לו את הסיכוי הזה.

לפעמים זה נכשל.

לפעמים אנחנו מגיעים בדיוק למקום שממנו פחדנו מהרגע הראשון.

אבל לפעמים —הפרוסה האחרונה של הסלמי היא באמת האחרונה.

והמטופל הולך הביתה על הרגל שלו.